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Unter 150cm
151cm-160cm
161cm-170cm
171cm-180cm
181cm-190cm
191cm-200cm
Über 200cm
Gewicht
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Unter 50kg
51kg-60kg
61kg-70kg
71kg-80kg
81kg-90kg
91kg-100kg
Über 100kg
Geburtsdatum
Wohnt der Patient alleine?
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Ja
Nein
Anrede Mitbewohner
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Herr
Frau
Name Mitbewohner
Vorname Mitbewohner
Achtung: Wenn der Mitbewohner / die Mitbewohnerin auch pflegebedürftig ist, muss ein 2. Fragebogen ausgefüllt werden
Diagnosen & Pflegestufe
Welche Diagnosen weißt der Patient vor?
Altersbedingte Schwäche
Asthma
beginnende Demenz
Diabetes
Schlaganfall
Dekubitus
Demenz
Herzrythmusstörung
Osteoporose
Alzheimer
Allergien
Herzinsuffienz
Rheuma
Parkinson
chronische Durchfälle
Hypertonie
Stoma
Depression
Tumor
Herzinfarkt
Inkontinenz
Multiple Sklerose
sonstige
Pflegegrad
Auswählen...
Nein
Beantragt
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Sonstige Probleme
Zeitliche Probleme
in der Orientierung
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Keine
Zeitweise
Massive
Örtliche Probleme
in der Orientierung
Auswählen...
Keine
Zeitweise
Massive
Persönliche Probleme
in der Orientierung
Auswählen...
Keine
Zeitweise
Massive
Situative Probleme
in der Orientierung
Auswählen...
Keine
Zeitweise
Massive
Sprachprobleme
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Keine
Mäßige
Massive
Hörprobleme
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Keine
Mäßige
Massive
Sehkraft
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Keine
Mäßige
Massive
Hörgerät
Auswählen...
Ja
Nein
Brille
Auswählen...
Ja
Nein
Ein & Durchschlafen
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Keine Probleme
sporadische Störungen
Schlaf-Wach-Rythmus gestört
Steht der Patient nachts auf?
Auswählen...
Nein
1-2x pro Nacht
mehr als 3x pro Nacht
Bekommt der Patient Schlafmittel?
Auswählen...
Ja
Nein
Kau & Schluckstörungen
Auswählen...
Keine
Störungen
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Bewegung
Auswählen...
selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
bettlägerig
Treppensteigen
Auswählen...
selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich
Transfer Bett/ Rollstuhl
Auswählen...
selbstständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
bettlägerig/ kein Transfer
Hilfsmittel
bitte auswählen
Pflegebett
Lift
Dekubitusmatratze
Rollstuhl
Rollator
Sonstige Hilfsmittel
Betreuungsumfang
Der Umfang der Betreuung am Patienten
Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
Auswählen...
Ja
Nein
Essen / Trinken
Auswählen...
selbstständig
braucht Hilfe (z.B. beim Schneiden)
komplett hilfsbedürftig
An- / Auskleiden
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selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
Körperpflege
Baden / Duschen
Auswählen...
selbstständig
braucht Hilfe überwiegend im Rollstuhl
komplett hilfsbedürftig
Hilfsmittel zum Baden / Duschen
Gesicht
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Rasieren
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Mundpflege / Zahnprothese
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Oberkörper
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Gesäß / Beine
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Intimpflege
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Haare kämmen / waschen
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Hand & Fußpflege
Auswählen...
selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung
Stuhlkontrolle
Auswählen...
kontinent
teilweise inkontinent (z.B nachts)
inkontinent
Urinkontrolle
Auswählen...
kontinent
teilweise inkontinent (z.B. nachts)
inkontinent
Hilfsmittel
bitte auswählen
Schutzhose
Vorlagen
Urinflasche
Katheter
suprapubischer Katheter
keine
Rahmenbedingungen
Lage & Ausstattung
Wohnlage
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Großstadt zentral
Großstadt abgelegen
Kleinstadt
Dorf
Ländlich
Wohnsituation
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Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung
Sonstige
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
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ca. 10 min
ca. 20 min
ca. 40 min
ca. 1 Stunde
länger als 1 Stunde
Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/-in
bitte auswählen
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Internetzugang / WLAN
Sonstige Ausstattung
zusätzliche Angaben
Einkäufe / Kochen / Essensvorbereitung
Muss eingekauft oder gekocht werden?
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Immer
ab und zu
nein
Bemerkungen
Lieblingsspeisen, Alllergien, etc.
Waschen
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immer
ab und zu
nein
Bügeln
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immer
ab und zu
nein
Haustiere
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keine
ja
Begleitung bei Arztbesuchen
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immer
ab und zu
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Benötigt der Patient weitere Hilfe im Haushalt?
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Personalanforderungen
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ja
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Sehr gute Kommunikationsfähigkeiten
Gute Kommunikationsfähigkeiten
Einfache Unterhaltung
Einfache Verständigung
Alltags- / Grundvokabular
Einzelne Vokabeln
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umgehend
nächster Monat
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4 Wochen
1-3 Monate
länger als 3 Monate
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Freunde & Familie
Autowerbung
Zeitungsanzeigen
Sonstige
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Anrede Mitbewohner
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Diagnosen & Pflegestufe
Welche Diagnosen weißt der Patient vor?
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Diabetes
Schlaganfall
Dekubitus
Demenz
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Osteoporose
Alzheimer
Allergien
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Parkinson
chronische Durchfälle
Hypertonie
Stoma
Depression
Tumor
Herzinfarkt
Inkontinenz
Multiple Sklerose
sonstige
Pflegegrad
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Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
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Sonstige Probleme
Zeitliche Probleme
in der Orientierung
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Zeitweise
Massive
Örtliche Probleme
in der Orientierung
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Keine
Zeitweise
Massive
Persönliche Probleme
in der Orientierung
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Keine
Zeitweise
Massive
Situative Probleme
in der Orientierung
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Zeitweise
Massive
Sprachprobleme
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Keine
Mäßige
Massive
Hörprobleme
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Keine
Mäßige
Massive
Sehkraft
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Keine
Mäßige
Massive
Hörgerät
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Steht der Patient nachts auf?
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mehr als 3x pro Nacht
Bekommt der Patient Schlafmittel?
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Störungen
PEG Sonde
Nahrungskarenz
Trinkkarenz
Bewegung
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Einkäufe / Kochen / Essensvorbereitung
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