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1 Personendaten
2 Gesundheitsmerkmale
3 Betreuungsumfang
4 Rahmenbedingungen
5 Personalanforderungen
Personendaten

Angaben zur Kontaktperson

Anrede
Name
Vorname
Strasse
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Handynummer
Email
Beziehung zur pflegebedürftigen PersonBitte tragen Sie hier Ihren Verwandtschaftsgrad zur pflegebedürftigen Person ein.

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede
Name
Vorname
Strasse
Hausnummer
Postleitzahl
Ort
Telefonnummer
Email
Größe
Gewicht
Geburtsdatum
Wohnt der Patient allein?
Nameder/des Mitbewohners
Vornameder/des Mitbewohners
Beziehungzw. Patient und Mitbewohner
PflegebedürftigkeitMitbewohner pflegebedürftig?
Gesundheitsmerkmale

Diagnosen & Pflegestufe

DiagnosenWelche Diagnosen weisst der Patient aus?
Sonstige Diagnosen:bitte beschreiben:
Pflegegrad
Welcher Pflegegrad?

sonstige Probleme

Zeitliche Problemein der Orientierung
Örtliche Problemein der Orientierung
Persönliche Problemein der Orientierung
Situative Problemein der Orientierung
Sprachprobleme
Hörprobleme
Sehkraft
Hörgerät
Brille
Ein- und Durchschlafen
Steht der Patient Nachts auf?
Bekommt der Patient Schlafmittel?
Kau-u. Schluckstörungen:
Bewegung
Treppensteigen
Transfer Bett/ Rollstuhl
Hilfsmittelbitte auswählen
Sonstige Hilfsmittel:bitte beschreiben:
Betreuungsumfang

Der Umfang der Betreuung am Patienten

Essen/Trinken
An-/Auskleiden
Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
Wie oft täglich?
Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:

Körperpflege

Baden/Duschen
Hilfsmittel zum Baden und Duschen
Gesicht
Rasieren
Mundpflege / Zahnprothese
Oberkörper
Gesäß / Beine
Intimpflege
Haare kämmen/ waschen
Hand-& Fußpflege
Stuhlkontrolle
Urinkontrolle
Hilfsmittelbitte ankreuzen
Rahmenbedingungen

Lage & Ausstattung

Wohnlage
Wohnsituation
sonstige Wohnsituation
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)
Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/-inbitte ankreuzen
Sonstige Ausstattungbitte beschreiben

Zusätzliche Aufgaben

Einkäufe/ Kochen/ EssenvorbereitungMuss eingekauft oder gekocht werden?
BemerkungenLieblingsspeisen, Allergien, etc.
Waschen
Bügeln
Begleitung bei Arztbesuchen
Gibt es eine Haushaltshilfe?
Haustiere
Wie oft kommt die Haushaltshilfe zum Einsatz?
Welche Haustiere
Müssen die Haustiere mitversorgt werden?
Benötigt der Patient weitere Hilfe im Haushalt?bitte beschreiben
0 /
Personalanforderungen

Ihre Anforderungen an unser Personal

Geschlecht
Alter
Führerschein
Raucher/-in:
Leistungsgruppe/ Sprachkenntnisse:
Betreuungsbeginn
Dauer der Betreuung
Wunschtermin
Welche Erwartungen und Vorstellungen haben Sie an unsere Mittarbeiter/-innen:bitte beschreiben Sie Ihre zusätzlichen Erwartungen
0 /
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